事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H329E26962016547F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患児が機嫌不良になりＳｐＯ２：７０％台まで低下した。看護師にて酸素１０Ｌ／ｍｉｎに増量し気管吸引を実施したがＳ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H365574BA9F06572D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１Ｌ／分で酸素吸入中の患者。検査出棟のため車椅子へ移乗した際、中央配管から酸素ボンベへチューブをつなぎ替える時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36DFA592043E4F86
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析開始直後に腎センターで臨床工学技士が血液ガス測定を透析回路Ａ側採血部位から行なったがエアーの引き込みに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H541B6D6E0C12A357
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児は保育器収容中である。１３時４５分より当事者が１人で清潔ケアを行う。ケア実施のために処置窓を開け、リネンの上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H568DCDA47275039D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯に呼吸器回路交換を実施している。患児はＳＬＥ５０００を使用していたが、実際にはＳＬＥ２０００の回路が組ま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H591A8C0DA461EABF
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左膝関節人工関節置換術後、ＣＰＭ開始２日目。医師指示では９０度であったが、１００度で実施。終了後に間違っていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H631C6013A3AF5576
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＳｉＰＡＰで呼吸管理中の児。吸気圧設定の指示が０．５であったが、０．３になっていたことに気がつかず、準夜帯看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H65C04861AED572D8
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
単純造影ＣＴ検査のため検査室に出棟する。出棟前の病棟で児は医師指示に基づき経鼻酸素を０．２Ｌ／分を使用しており...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67C99EBBEF0FB31D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器回路に人工鼻が組み込まれていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H73654E3604F7241B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
多臓器不全にて入院中。血圧低値のためプレドパを１０ｍＬ／ｈにて施行中。シリンジ交換施行中、押子をセットする際力...
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