事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
34件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H072F21D23B572569
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術の準備でヘルニアパンチを用意し器械展開した。準備をしたが器械出しは違う看護師が付いた。手術が始まる直前に器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F07E45A2410082A
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8：30、腹膜透析チューブと注排液バックチューブを腹膜透析用機器にセットしたが、緑のキャップを外さずにセットし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H210934F1095BD7C6
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院当日に誤嚥性肺炎で呼吸状態、血圧低下があったため心電図モニターの装着をしていた患者。 夜勤看護師が心電図モ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3052C78F0F46B719
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ｂａｉｐａｐ装着したが、加湿、加湿器の設定をして折らず、注射用水をつなぎ忘れ、フィルターのセットをしていなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31E6192AEB888379
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の加温加湿器に水を補給する際、加湿器の入り口側と出口側の回路同士を接続し水を補給した。その後、回路を加湿...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36DFA592043E4F86
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析開始直後に腎センターで臨床工学技士が血液ガス測定を透析回路Ａ側採血部位から行なったがエアーの引き込みに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DA3A8036538EF0F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
化学療法目的で輸液ポンプを使用し20滴／mlのラインでハイドレーション施行していたが、２日後に60滴／mlで設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H527541CEFD480844
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血圧モニターのデータの消失
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H568DCDA47275039D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯に呼吸器回路交換を実施している。患児はＳＬＥ５０００を使用していたが、実際にはＳＬＥ２０００の回路が組ま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58D50AF8F8A1D9D4
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ジェネレーターコードの廃棄
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