事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06A6E7388A27C69D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者はジルチアゼムをシリンジポンプで5mL/hにて持続注射していた。8時15分頃、12mL残っているが残量アラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15276ACA9B04B8D6
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳梗塞で入院した患者に対しノバスタンの２４時間持続投与が開始された。当事者はビュレット付の６０滴用のラインを使...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1596BE8F2365633F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外回りの手伝いをしていた。膀胱鏡といわれ、パックからき膀胱鏡を三段台にに置こうとしたために、膀胱鏡をおとしてし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A26D237BB6A68CE
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
イレウス解除の器械出しについていた。術衣やデッキ類などを手術で使用する順番に器械台上に準備していた。デッキクレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31E6192AEB888379
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の加温加湿器に水を補給する際、加湿器の入り口側と出口側の回路同士を接続し水を補給した。その後、回路を加湿...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H365574BA9F06572D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１Ｌ／分で酸素吸入中の患者。検査出棟のため車椅子へ移乗した際、中央配管から酸素ボンベへチューブをつなぎ替える時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C13407CE46C4E58
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前10時頃、発見者である記入者が通りかかった際、ダイアライザー内の膜の外側に、血液が漏血していることに気付い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FF632265FD061F1
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血管造影室からの搬送時、酸素ボンベのバルブを回し、酸素の流出を確認した。搬送中SpO2の低下はなく、酸素ボンベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48687A14FEBDD83C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
18時ジルチアゼムをシリンジポンプにて持続投与中。残量がなくなったので更新するため、まず電源を切り新しいシリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48841969DF7F2869
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸状態が不安定であり、緊急入院となる。酸素マスク５Ｌ投与中。分泌物が粘稠であったため、加湿、加温施行するも、...
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