事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
40件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1802F09B94CFF7F2
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2時間で滴下すべき輸液がありポンプ使用したが、ポンプで使用できない輸液ルートを使用したため、2時間で終了できな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1870D82FF0D4AFE2
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1975320726B9C35D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸不全で酸素マスクとNPPVを交互に使用している患者。本来スタンバイ中のNPPVの加温加湿器は空炊きにによる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E8F57BA64AD1930
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
RO装置を作動させようとしたが、不手際でRO装置を停止状態にしてしまい翌日の業務に支障をきたした。日曜日だった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H329E26962016547F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患児が機嫌不良になりＳｐＯ２：７０％台まで低下した。看護師にて酸素１０Ｌ／ｍｉｎに増量し気管吸引を実施したがＳ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36DFA592043E4F86
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析開始直後に腎センターで臨床工学技士が血液ガス測定を透析回路Ａ側採血部位から行なったがエアーの引き込みに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39573DF6A9571F43
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は自宅で在宅酸素療法を受けていた。今回、入院しリハビリが開始となり、その際には自宅で使用中の酸素ボンベを使...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AE480D9E9E4C94C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アンテナ線のモニタ本体と接続部分の部品が破損していた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C13407CE46C4E58
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前10時頃、発見者である記入者が通りかかった際、ダイアライザー内の膜の外側に、血液が漏血していることに気付い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D47930925F55063
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
MRI検査時に、PCAポンプを検査室に持ち込んだ。検査台に上がった時にMRI装置のガントリー吸引された。吸引時...
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