事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1596BE8F2365633F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外回りの手伝いをしていた。膀胱鏡といわれ、パックからき膀胱鏡を三段台にに置こうとしたために、膀胱鏡をおとしてし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1802F09B94CFF7F2
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2時間で滴下すべき輸液がありポンプ使用したが、ポンプで使用できない輸液ルートを使用したため、2時間で終了できな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C86587B64C52E30
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥＯＧ１号機に弁のつまりがあり滅菌できないため２号機で滅菌をかけた停電となり自家発電に切り替わった。ガス室にＥ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H275AF76FB1E9A6DF
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
後体重測定時に、体重が残っている事に気がつき、除水計算を間違えた事に気がついた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H329E26962016547F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患児が機嫌不良になりＳｐＯ２：７０％台まで低下した。看護師にて酸素１０Ｌ／ｍｉｎに増量し気管吸引を実施したがＳ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33611CAEE4383DE5
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CHFにて入院加療中の患者。NPPV離脱を装着しており、前勤務者と共にチェックリストに従い引き継ぎを行った。リ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H349A53C042C62404
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
植え込み式補助人工心臓（ハートメイト２）を植え込んだ患者の退室準備中、コードが絡んで外れなかったため、ＨＭ２の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36B2954CC166ADF1
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人口呼吸器使用後最後の１台であり残り台数なしとなった。マニュアルでは担当病棟連絡しレンタルを手配することとなっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D1524473AF5950C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中の水試験の器機使用中にバルブをhigh側に回しすぎたことにより圧がかからず、手動に切り替えたが、圧が持続的...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4980229A1265A233
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
内視鏡を片付けるよう指示を受け、申し送り看護師に確認して洗浄室までもっていった。
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