事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
39件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1975320726B9C35D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸不全で酸素マスクとNPPVを交互に使用している患者。本来スタンバイ中のNPPVの加温加湿器は空炊きにによる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H275AF76FB1E9A6DF
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
後体重測定時に、体重が残っている事に気がつき、除水計算を間違えた事に気がついた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A8291210DA149FA
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＤＲＹ?１１Ａの洗浄時の薬品間違い 機械の洗浄しようとし通常ＥＣＯ２００を使用するところ、酢酸を入れてしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EFAF87625267D14
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ネフローゼ症候群による浮腫・体重増加にて入院している患者。日勤看護師から長日勤看護師への申し送りの後、他の看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36B2954CC166ADF1
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人口呼吸器使用後最後の１台であり残り台数なしとなった。マニュアルでは担当病棟連絡しレンタルを手配することとなっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36DFA592043E4F86
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析開始直後に腎センターで臨床工学技士が血液ガス測定を透析回路Ａ側採血部位から行なったがエアーの引き込みに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4980229A1265A233
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
内視鏡を片付けるよう指示を受け、申し送り看護師に確認して洗浄室までもっていった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D28070D2403E288
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
予定手術で仮予約状態であったが、オーダー入力が、当日の締め切り後入力で、オーダー入力されるまでは器材の必要物品...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H527541CEFD480844
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血圧モニターのデータの消失
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54D92F40F77D2CE4
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ACSにて緊急カテーテル実施。担当者のフォローをしていた。PCI終了後、IABP挿入の方針となった。IABPは...
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