事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H329E26962016547F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患児が機嫌不良になりＳｐＯ２：７０％台まで低下した。看護師にて酸素１０Ｌ／ｍｉｎに増量し気管吸引を実施したがＳ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36B2954CC166ADF1
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人口呼吸器使用後最後の１台であり残り台数なしとなった。マニュアルでは担当病棟連絡しレンタルを手配することとなっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FCBC1E6E78ACE2C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中の患者。 PIMS上、呼吸回数が15回になっていたが実際の呼吸器の設定が12回になっており次の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C739177955D7035
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝ヘモグロビンA1cを測定中、「分画ピーク未検出」のエラーメッセージが出た。原因は前日試薬を交換する際に、G9...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F729185AA5E8774
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
疼痛コントロールのためＣＶポートよりシリンジポンプにてオキファストを投与していたが、退院を視野に入れ１２時より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A05695658EAEDD4
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後１日目であり、エアマットを使用していた。訪室した際に、エアマットの上にコンセントが巻いた状態になっていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7B0988E60F750C88
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17：00 日勤勤務者より申し送りを受ける。 その際N2ボンベの残が既に赤のラインまで来ており、日勤者に確認す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HECB1FAAEAA22F61E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アブレーション後の患者で個室入室しベッドサイドモニターの有線のタイプのものを使用していた。アブレーション翌日に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEF40C268DBFA8FD3
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師より超音波の指示を受けて実施をしたが、その際に機器を取り違えた。
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