事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
43件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/5
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B1FED949A04D419
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
一般病床からPICUに転室となる児を受け持ち変更となる。移動は済んでおり、モニターの名前が変更になっていること...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CC16946F60A263E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
タンデトロンがセットされているシリンジポンプの押し子がシリンジに正しくセットされていなかったが、アラームが鳴る...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F1D14D4F5CDB8A7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15276ACA9B04B8D6
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳梗塞で入院した患者に対しノバスタンの２４時間持続投与が開始された。当事者はビュレット付の６０滴用のラインを使...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H210934F1095BD7C6
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院当日に誤嚥性肺炎で呼吸状態、血圧低下があったため心電図モニターの装着をしていた患者。 夜勤看護師が心電図モ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EFAF87625267D14
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ネフローゼ症候群による浮腫・体重増加にて入院している患者。日勤看護師から長日勤看護師への申し送りの後、他の看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H329E26962016547F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患児が機嫌不良になりＳｐＯ２：７０％台まで低下した。看護師にて酸素１０Ｌ／ｍｉｎに増量し気管吸引を実施したがＳ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33611CAEE4383DE5
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CHFにて入院加療中の患者。NPPV離脱を装着しており、前勤務者と共にチェックリストに従い引き継ぎを行った。リ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36DFA592043E4F86
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析開始直後に腎センターで臨床工学技士が血液ガス測定を透析回路Ａ側採血部位から行なったがエアーの引き込みに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F166EB0296EC2D6
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性閉塞性肺疾患の既往があり、在宅酸素使用の患者。入院時より酸素カヌラで２Ｌ投与していた。観血的骨接合術終了後...
▲
page
top