事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00EDE36B1541CE28
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右先天性耳瘻孔摘出術に対して全身麻酔施行された。手術室入室時より前投薬の影響により患者は傾眠傾向ではあったが会...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06A6E7388A27C69D
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者はジルチアゼムをシリンジポンプで5mL/hにて持続注射していた。8時15分頃、12mL残っているが残量アラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06F5AC61D83B9254
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
20時30分より検温目的で巡回開始する。 21時に訪室時に「今、発作出てます」と訴えあり。 詰め所にHRモニタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H072F21D23B572569
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術の準備でヘルニアパンチを用意し器械展開した。準備をしたが器械出しは違う看護師が付いた。手術が始まる直前に器...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0844ED8F73788654
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身麻酔で口蓋扁桃摘出術実施の為、体温管理を直腸温センサー挿入しモニタリングしていた。Ope終了し、麻酔科医2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08EDA76C80FA0BE7
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペースメーカを装着している患者のペースメーカー本体とリードが離れている状態で発見された。リードの先端にはプラス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B1FED949A04D419
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
一般病床からPICUに転室となる児を受け持ち変更となる。移動は済んでおり、モニターの名前が変更になっていること...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CC16946F60A263E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
タンデトロンがセットされているシリンジポンプの押し子がシリンジに正しくセットされていなかったが、アラームが鳴る...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F1320A7FEA88087
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
針をつけたまま縫合セットを消毒に出した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F1D14D4F5CDB8A7
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス