事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06F5AC61D83B9254
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
20時30分より検温目的で巡回開始する。 21時に訪室時に「今、発作出てます」と訴えあり。 詰め所にHRモニタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B1FED949A04D419
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
一般病床からPICUに転室となる児を受け持ち変更となる。移動は済んでおり、モニターの名前が変更になっていること...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H194C877E2004B44C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸腔ドレーン抜管の処置の介助についた。介助後、抜管に使用した切開縫合セットを片づけ、セットの中身が不足なく揃っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2017F0170BF1CD9A
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リハビリ理学療法室入室の際、酸素吸入中のため観察を行うと、酸素圧計がゼロであった。 ボンベ開栓してないまま移送...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H275AF76FB1E9A6DF
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
後体重測定時に、体重が残っている事に気がつき、除水計算を間違えた事に気がついた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F8CCE2FE00C4531
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当院新規透析患者にて、透析使用材料の説明を行いつつ、透析装置への条件設定入力を行った。開始後、Wチェックにて抗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3278081E439DD3EE
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
DORVでBTシャント後の患児。Spo2のモニターが必要であり、モニターを装着していたが、Spo2モニターが感...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36B2954CC166ADF1
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人口呼吸器使用後最後の１台であり残り台数なしとなった。マニュアルでは担当病棟連絡しレンタルを手配することとなっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36C272BD9DD46BE5
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
在宅用人工呼吸器が、突然警報を発し作動停止した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36DFA592043E4F86
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析開始直後に腎センターで臨床工学技士が血液ガス測定を透析回路Ａ側採血部位から行なったがエアーの引き込みに...
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