事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00EDE36B1541CE28
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右先天性耳瘻孔摘出術に対して全身麻酔施行された。手術室入室時より前投薬の影響により患者は傾眠傾向ではあったが会...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H072F21D23B572569
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術の準備でヘルニアパンチを用意し器械展開した。準備をしたが器械出しは違う看護師が付いた。手術が始まる直前に器...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0844ED8F73788654
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身麻酔で口蓋扁桃摘出術実施の為、体温管理を直腸温センサー挿入しモニタリングしていた。Ope終了し、麻酔科医2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F5E5F8907F960EF
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
AM1時入室の緊急帝王切開で出生した早産・極低出生体重児。夜間帯に手術室での帝王切開といいうことで、ベビーキャ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1596BE8F2365633F
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
外回りの手伝いをしていた。膀胱鏡といわれ、パックからき膀胱鏡を三段台にに置こうとしたために、膀胱鏡をおとしてし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C86587B64C52E30
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
EOG1号機に弁のつまりがあり滅菌できないため2号機で滅菌をかけた停電となり自家発電に切り替わった。ガス室にE...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A26D237BB6A68CE
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
イレウス解除の器械出しについていた。術衣やデッキ類などを手術で使用する順番に器械台上に準備していた。デッキクレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D1524473AF5950C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術中の水試験の器機使用中にバルブをhigh側に回しすぎたことにより圧がかからず、手動に切り替えたが、圧が持続的...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4148FE1B1977F8B0
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用しなかった機械弁を返却する際に、一部をしまい忘れ、鍵のかかっていないところに置いていることを他の看護師から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4980229A1265A233
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
内視鏡を片付けるよう指示を受け、申し送り看護師に確認して洗浄室までもっていった。