事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
96件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08EDA76C80FA0BE7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカを装着している患者のペースメーカー本体とリードが離れている状態で発見された。リードの先端にはプラス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F1320A7FEA88087
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
針をつけたまま縫合セットを消毒に出した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15276ACA9B04B8D6
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳梗塞で入院した患者に対しノバスタンの２４時間持続投与が開始された。当事者はビュレット付の６０滴用のラインを使...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1802F09B94CFF7F2
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2時間で滴下すべき輸液がありポンプ使用したが、ポンプで使用できない輸液ルートを使用したため、2時間で終了できな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CADB58E2057F906
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CHDを16時頃より開始し、水分出納バランスの確認は18時から行った。18時の確認時に透析液、濾液、抗凝固剤の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F07E45A2410082A
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8：30、腹膜透析チューブと注排液バックチューブを腹膜透析用機器にセットしたが、緑のキャップを外さずにセットし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H280E25A543305A38
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳出血患者で酸素６L60％投与（加温加湿）中・脳室ドレーン留置している。11時に脳室ドレーンの入れ替え術に出棟...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E3B599D9818EE85
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CO2ナルコーシスによりNPPVにて呼吸管理中。18時過ぎに原因検索のためCT撮影室から帰室。医師が条件設定し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EFAF87625267D14
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ネフローゼ症候群による浮腫・体重増加にて入院している患者。日勤看護師から長日勤看護師への申し送りの後、他の看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3052C78F0F46B719
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ｂａｉｐａｐ装着したが、加湿、加湿器の設定をして折らず、注射用水をつなぎ忘れ、フィルターのセットをしていなかっ...
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