事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
6件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H107E7520D4E6984E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体温管理のためにブランケットを用いてクーリングを行っていたが併せてクーラーを使用していた。人工呼吸器の加湿温度...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1125F4CB11FE06AB
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
昨日日勤帯で気管切開術施行しレスピレーターの換気モードを変更した。実際の換気モードとピムスの設定指示が異なって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FCBC1E6E78ACE2C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中の患者。 PIMS上、呼吸回数が15回になっていたが実際の呼吸器の設定が12回になっており次の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42117461A87589B2
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器設定がPIMS指示はDuoPAPだったが実際の設定がSPONTであることを次の勤務者より指摘される。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8EA3F971F05BD679
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１袋目の輸血が終了し、２袋目の輸血があったため、輸血開始時に左上腕で成人用のマンシェットにて自動血圧計を使用し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBA6322D591D6A2BE
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
受け持ち看護師が除圧のため、患者の背中に手を入れたところ当該機器から異常警報が鳴り、遠心ポンプが停止していた。
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