事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08EA81F26EC75AC1
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
17時、ベッドサイドで患者の申し送りを受けた。この時、挿管チューブの固定状態を確認し、異常無し。その後、21時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H126994987A89E588
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
自己抜去
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28827A6C7848AD27
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
自己抜去
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39321A1F4B40AEDE
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
日勤で透析の開始前チェックをしていると、早番業務で装着されているはずのカプラーが付いていなかったため、装着し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9FA78D58BD278A8D
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ベンチレーター装着中。ストレッチャーで入浴のため浴室へ移動し、浴室内で入浴用のストレッチャーに移動した。気管切...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAF02A3C4FB71FE0B
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
透析開始しようとしたところ、回路のチャンバー内には、生食が満たされていたが、その前後のVラインに生食が満たされ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC55C3E581450907A
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
点滴漏れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCC435F36349ACCAB
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
夜勤者より以前漏れたところに静脈留置針を留置しているため腫れているようにみえるが逆血があり四肢の腫れは広がって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD6FD0A0A01E491CB
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
本日月初め検査の日であり、透析開始時にMEが採血施行した。採血の際、手技に戸惑っていた。、採血後看護師が血流量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE01257CC33C612B1
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
透析患者に薬剤投与指示を受け、透析回路に接続されていることを確認し投与開始。血液の汚染もなかった。透析開始1時...