事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2242753E67244631
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
乳房切除術の症例のスタートガーゼは、20枚でカウントをしていてオペ中に足りなくなったため追加で10枚を外回りと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51691E9112100566
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腹膜透析中の患者。手技は、獲得できている。加温器の中には1500mlのダイアニールが入っており、1500mlの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A9AED0B13FBB7ED
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ダイアライザーの準備間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7FD9FE2B70751934
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
オンラインHDFを開始後、補液ポンプより異常音が聞こえた。確認するとA側エアチャンバーのクランプ閉塞のままだっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9557544645E26591
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
透析終了後、体重測定時に、体重を測定していた同僚に、体重がドライウェイトより400g残っていると報告を受ける。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFBA02B32BBDD03B8
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
未記入
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFDB69BCE97B704EE
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
11時50分、医師によりプライミングが終了したCHDFが導入された。導入時、当該看護師は他患者の対応のため導入...