事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
256件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H000F2615F6D636AC
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服の殻を確認にいった。殻を見て「間違って飲んでしまった」といい、確認するとハイリスク薬剤であるプレドニンを服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H001343A6DB1B3DF4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴本体のプラネクタから、ガスター静注と生理食塩液を側管静注していた。側管静注後、シリンジの先を上に向けて使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00FB337862D00F8D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８時〜翌８時の２４時間でソルデム３Ａ５００ｍＬを投与するところを、１６時間で投与してしまった。０時に発覚し、当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H037C1FDB2D9F840E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬のカナマイシンシロップを準備した際、処方では翌日昼食後薬まで残っている予定が、当該日朝食後薬分までしか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0567A13E1C68FB96
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化療レジメンにゾメタのオーダーが抜けていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H067E83FB0E4E4244
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自己管理薬の残数確認を行うと、朝食後薬のトラクリア錠２錠（１回分）が多いことが判明する。処方された７日分のうち...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07E9A75F45D3B9E8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１８時に仰臥位で点滴速度（ソルデム３Ａ時間４２ｍＬ）を確認し、その後夕食のため端座位で食事摂取をしていた。１９...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09F84506A2B326AC
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワーファリンは１ｍｇ２錠を昼食後に内服する指示であったが、昼食後に謝って４錠内服させてしまったことを昼食後薬ダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AE0A8250FDCB0E2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
治療薬のうち、プレドニンを処方するべきところ、処方しなかった。母親が帰宅中気付き、主治医まで電話連絡をいただい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E93B8D662A940B3
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１７：３０訪室時、エルネオパ２号輸液１５００ｍｌを６３ｍｌ／Ｈにて投与注の患者の滴下を確認。１〜２時間ほど早く...
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