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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H132CB89563DC3532
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
症候性てんかんで入院中の患者。af、MR、ARの既往があり持参薬としてハルナール・ワソラン・ワーファリンを内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1433F12C88AD0A6A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往に糖尿病がある患者で、毎食前にインスリン注射投与と食直前薬(ベイスン)の内服がある。配薬車から食直前薬を取...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E0309D1A5977C2C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞で入院中の患者。現在シリンジポンプを使用し、ヘパリンナトリウム10ml+生食38mlとヘルベッサー150...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AD58BB398D5F8B2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌、食思不振にて入院中の患者。年相応の認知症あり。ホクナリンテープを10時交換で1日1回貼付していた。処方さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H318A14656199A978
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
中心静脈栄養のダブルカテーテルを挿入中、AルートよりヒューマリンRを持続、Bルートからはエルネオパ輸液と生食が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3517329CA920F195
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
院外処方箋に医療材料が併記していたため、FAXコーナーの係りの者が気付かず院外処方せんを患者に渡してしまった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43257F381DF335AC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯入院であった。点滴指示が外来実施入力がされていなかったため、実施未と思い作成実施した。翌日薬剤科からの戻...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D36E432AE150018
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法のため入院となり、自科から処方となっている内服薬を配薬管理とした。当日昼食後、配薬カート内にあるドグマ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5214AEAC85BE7423
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57F7E8296AED2DC0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬