事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
189件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0026D79FB508A05B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右大腿骨転子部骨折にて入院中の患者。入院翌日に視野欠損あり、眼科対診しアドナ３錠／分３で内服開始していた。安静...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0261A059CD73C98E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フルカリック２号を投与すべきところ、エルネオパ２号が投与されていた。１５時のポンプチェック、夜勤交代時でも発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H026309B07CE8BFA2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護ワークシートに一時指示で昼にラシックス０．５ＡＩＶの指示があったが、見落としていた。２０時に病棟から連絡が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02ECCAB8D9589D4E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃管挿入中の患者の朝分の内服薬が懸濁されていたが、注入されずにコップ内に残っており、無投薬であることが分かった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03B78665AA964CBB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アレジオン錠とアレロック錠をとり間違えた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06E735A73DA987E0
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミルリノン（１Ａ＝１０ｍＬ）持続投与中。記録には０．５ガンマ固定としか書いていない。シリンジに貼ってあるテープ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H073ED10FE4B6DB8A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤勤務から日勤勤務への申し送りの際に、同職者に「患児のパルミコートを中止したか」と言われ「パルミコート中止し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07FCA176953B0638
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右肺腺癌、癌性髄膜炎の患者。慢性胃炎に対してオメプラゾール２０ｍｇのＩＶが朝夕の２回／日が開始になっていた。準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09D3849B29ED1277
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後の患者で以前から内服薬を自己管理していた。内服確認のみ看護師がおこなっていた。担当時に患者から確認して欲し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09E019D1790F15E6
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬にプレタール１錠，カソデックス１錠，プレドニゾロン１．５錠を内服していたが，一包化されたプレタール，プ...
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