事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0026D79FB508A05B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
右大腿骨転子部骨折にて入院中の患者。入院翌日に視野欠損あり、眼科対診しアドナ3錠/分3で内服開始していた。安静...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D092A9B7FAC194B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹部大動脈瘤破裂にて緊急入院・手術となった患者。術後状態安定しており、内服1日トレー管理をしていた。10時検温...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FA56393121BB656
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院後内服薬は自己管理していた患者。持参薬以外に循環器用薬剤追加になり内服していたが、前日より4剤中3剤中止と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H135310448D0170F2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝、内服薬を準備しようとしたがベッドサイドの配薬袋に朝の薬がなかった。本人へ問うと「昨日の夕方、ポケットに薬が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A05791DEE0E2062
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服B管理の患者。内服薬を1日分BOXにセットし、内服薬のセットの確認・内服確認を行っていた。当日14時検温時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A98FD697FC1BB57
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C3D28CA4A4AE5B2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日より内服自己管理開始している患者。看護師が内服空袋チェックを行っており、以前に1‐2回飲み忘れがあった。3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H258A8DF07729D824
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服を薬袋管理中の患者。昨日、夕分の薬を朝に内服していた為、1日カートと薬袋を併用していた。本日、朝1日カート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H271BE9A00887A9C9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D644A74D51F29D7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服A管理の患者。術後に当日よりロキソニン、ムコスタが処方されていたが、「ムコスタの存在を知らなかった。」とム...