事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1916A676B008FA25
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10：00腹水排液、アルブミン投与開始。10：30看護師訪室時アルブミンが静脈ルートではなく排液ルートにつなが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43CE507A998BA612
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞で入院中の患者。認知症既往にあり。食事は見守りが必要であるためスタッフステーションでいつも摂取していた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6632BBC41E4CE2F5
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯にて、夕食後薬配薬であるワソラン錠、ヘルベッサー、ビオスリー、パリエットで一つ目の薬袋、ケイキサレートド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72C1E4969FDAF4A4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低血糖のためブドウ糖の側管静注を実施し対応していた。血糖低値継続するため再度ブドウ糖の静注を実施する際、ノボリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H73C1C67E6CAC2352
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PIよりドブタミン投与中の患者。 夜勤帯で3回程ルートトラブルがないか確認していた。 朝7時頃、他看護師よりシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C2A6CA83216037B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0：30ラウンドのため訪室すると22：00‐10：00間で投与との指示の中心静脈栄養（フルカリック2号〈100...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H99EEB38AD5B86708
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投薬忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA50C90536256D24E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射ワークシートの1枚目と2枚目が逆に綴じられており、2枚目の一番最初のオーダーが翌日日勤帯のものであったため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCF292B7A159D7D50
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝、当日の点滴を確認する際に、メインの点滴が記載されている注射ワークシートしか確認していなかった。カーデックス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD7EED6A5ED4FEBD3
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術終了時にベガモックス点眼液を滴下するところを、誤ってキシロカイン点眼液を点眼した。
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