事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22FD16D63F757624
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の急速落下。ヴィーンＤ輸液が時間６３ｍＬで投与する所、１時間で２００ｍＬ投与された。バイタルサイン著変無し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H353284150FE05F9C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０００ｍＬのビーフリード点滴を０時から１６時まで投与のところを７時半の訪室時、残８０ｍＬになっているところを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D2C6C2DF4F1256C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３ｃａｐ分３でエクセラーゼカプセルの処方があり、発熱中のため看護師で配薬・服薬の見守りを行っていた。昼食後薬を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4392752BDFA79839
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者には朝食前薬として、プレドニゾロン錠５ｍｇ２錠の処方がされていた。隔日投与であり、前日が投与日であった。当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56B09A696E918FF6
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
残薬が無くなり、内服薬が入っている紙袋を捨てる際に、他の処方箋の、まだ残薬（ラシックス）がある内服薬が入ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D9612FB83B4DEC2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
土曜日の日直体制の際、緊急処方箋に従った注射払い出し時に、プロポフォールの規格を間違えて払い出した。病棟より指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67A06053AC3A950E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノルアドリナリンのボトル交換の際、同じ濃度で投与されている薬剤の流量と指示の流量が異なっていたのに気付いていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H73ACC36D787DE9C7
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腰部脊柱管狭窄症によりＭＦ施行した患者。 精査目的での入院であったが、入院時より持参薬の抗凝固剤（ワーファリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H91D40D374027A543
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続投与中のフェンタニル、ドプタミンのシリンジの薬剤の組成の記載が指示書と異なっていたのに気付かなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA3E731104DB7A4D3
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤者が患者に眠前薬を渡してあったが、患者は内服し忘れて寝てしまっていた。夜勤者（当事者）は夜間２時間ごとに見...
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