事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
115件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0261A059CD73C98E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フルカリック２号を投与すべきところ、エルネオパ２号が投与されていた。１５時のポンプチェック、夜勤交代時でも発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02ECCAB8D9589D4E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃管挿入中の患者の朝分の内服薬が懸濁されていたが、注入されずにコップ内に残っており、無投薬であることが分かった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02EFC9DB6CDD27BE
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高カロリー輸液投与中の患者で、ＩＶＡＣを使用し、２パック／日投与行なっていた。１パック目は６時から２１時３０分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03B78665AA964CBB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アレジオン錠とアレロック錠をとり間違えた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05A7518DAF63D230
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鎮痛薬の指示が「カロナール（２００）２Ｔ内服」と指示簿に記入したが、実際の処方はカロナール（３００）２Ｔ内服の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06725967839FCA13
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴の交換において、６〜１２時のブドウ糖注５％と１２〜１８時の生理食塩液を付け間違えた。直後に同職種者に発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H073ED10FE4B6DB8A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤勤務から日勤勤務への申し送りの際に、同職者に「患児のパルミコートを中止したか」と言われ「パルミコート中止し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BA4223291BDE1A8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノボラピッドフレックスペンと名称が類似しているノボラピッド３０ミックスを取り違えてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BC0B57D6E8D4127
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食道癌の精査目的で即日入院された患者。精査のため、入院時より絶食指示のあり、ビーフリード３Ｐ／日による補液を行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E263CD2A41F1E80
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日の２１：００に遅出看護師が入眠困難を訴えた患者に不眠時（１）マイスリーを与薬した。与薬したことは夜勤看護師...
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