事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001343A6DB1B3DF4
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴本体のプラネクタから、ガスター静注と生理食塩液を側管静注していた。側管静注後、シリンジの先を上に向けて使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H022DD1EBC625FD6E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析後に食前薬が必要な患者の透析迎えをした。バイタル測定物品を持っていき、途中で他看護師に昼食を持ってきてもら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H026309B07CE8BFA2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護ワークシートに一時指示で昼にラシックス0.5AIVの指示があったが、見落としていた。20時に病棟から連絡が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D9051F77464DC9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日10時から局所麻酔下にて手術の患者。朝より絶飲食となっており、朝食後薬のパントシン散・マグミットはSKIP...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H087509D172B4CBF9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
13:15頃、病棟看護師が当該患者を訪室した際、点滴ソリタT1号輸液が滴下しきっていたと報告あり。刺入部を観察...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09E019D1790F15E6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬にプレタール1錠,カソデックス1錠,プレドニゾロン1.5錠を内服していたが,一包化されたプレタール,プ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09E1A77F87AD6381
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎食後に鎮痛剤、昼食後に鉄剤を内服していた患者である。その他にも内服薬を自己管理しており、鎮痛剤・鉄剤の処方箋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D735DBBA7255E23
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝に朝食後薬を配薬した。翌日に他看護師が残薬を確認すると1つ大建中湯が残っているのを発見する。医師に報告し経過...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E93B8D662A940B3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
17:30訪室時、エルネオパ2号輸液1500mlを63ml/Hにて投与注の患者の滴下を確認。1〜2時間ほど早く...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10F2B1F83276B8CD
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日の昼食後薬を与薬した際に、ケイキサレートドライシロップを2包渡すところ1包のみ渡し、その後の残薬確認を怠っ...