事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DFAD4B686953E0C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
寝前薬のテオドールを配薬し忘れた。翌々日の深夜で、処方が終了する予定であったが寝前薬が１錠残っていたため気づか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H102A9E7193404613
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師管理の内服薬を患者に渡す際、処方量の確認不足から実際に与薬される量より１錠少ない量で与薬されてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H158AF8A3D2EC85D9
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法目的にて入院された患者。当日ジェムザール投与予定であったが、（パソコンに入力された身長・体重より自動計...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B50D102C35EF594
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
疼痛あり、６時２５分オキノーム散１０ｍｇ１包内服する。１０分後、ナースコールありトイレにてビニール袋に嘔吐して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22FD16D63F757624
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の急速落下。ヴィーンＤ輸液が時間６３ｍＬで投与する所、１時間で２００ｍＬ投与された。バイタルサイン著変無し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26C86988E6086414
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
19：30にICUへ入室した患者。その時に入室の外回りをした看護師から、「現在つながっている点滴（本ルート）を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A3F5B6D4525C809
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬の薬袋がたくさんクリップでひとまとめになっていた。薬袋を止めてあるクリップをはずし、一つずつ確認しなが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H341B675151686E80
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セレン治験実施のため入院、当日の２１時からセレン治験開始の予定の患者。前日の２１時にエルネオパ２号輸液１０００...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36A42F9FF8F9246B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上行結腸炎で入院中、6時14時22時の時間指定で3回／日抗生剤の側管点滴がある患者。6時の抗生剤投与を忘れてお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3709FE00E34E521E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食前の血糖測定で高血糖であり、ノボリンRの投与が必要であった患者。この時の血糖測定は他のスタッフがすべての患...
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