事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H037E9B62DDAE2776
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
18:00、他看護師が注射取り揃えを行った側管点滴を自分が混注し、その患者のベットサイドへ運んだ。実際にはその...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04915D983F750011
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
子宮脱にて入院中、内服薬は看護師管理としその都度持参していた。当日朝、看護師Aは内服薬を持参。患者に手渡し内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05226BD0B7A62F68
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者より腹痛と下痢の訴えがあった。患者は毎食後にマグミット、眠前にプルゼニドを内服していた。リーダー看護師に報...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05D3EC68477CDAEE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は4日前髄膜脳炎の精査加療目的で入院される。アクチオスを1日2回、セフトリアキソンNaを1日2回投与してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06E735A73DA987E0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミルリノン(1A=10mL)持続投与中。記録には0.5ガンマ固定としか書いていない。シリンジに貼ってあるテープ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H073ED10FE4B6DB8A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤勤務から日勤勤務への申し送りの際に、同職者に「患児のパルミコートを中止したか」と言われ「パルミコート中止し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07F7EAE535913B0B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全で入院中の患者で、ソルデム1000mlとハンプをそれぞれ別ルートで持続点滴を行っていた。17:30頃、点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07FCA176953B0638
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
右肺腺癌、癌性髄膜炎の患者。慢性胃炎に対してオメプラゾール20mgのIVが朝夕の2回/日が開始になっていた。準...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09E1A77F87AD6381
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎食後に鎮痛剤、昼食後に鉄剤を内服していた患者である。その他にも内服薬を自己管理しており、鎮痛剤・鉄剤の処方箋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DB667219DE37477
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤の内服無投与。点滴の抗生剤が中止になり、当該日朝よりシプロキサン、オーグメンチン(毎食後)の内服開始の指...