事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
240件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00FB337862D00F8D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８時〜翌８時の２４時間でソルデム３Ａ５００ｍＬを投与するところを、１６時間で投与してしまった。０時に発覚し、当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0289D694D8E06D94
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日、大腸検査予定の患者に大腸検査食の指示があったが、主治医にインスリン指示書の変更を仰がず、従来の固定インス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02EFC9DB6CDD27BE
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高カロリー輸液投与中の患者で、ＩＶＡＣを使用し、２パック／日投与行なっていた。１パック目は６時から２１時３０分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0332FD58F2BA3413
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Ａ５００ｍＬを１時間で６３ｍＬ投与指示であったが、１時間で２００ｍＬ急速投与された。当直医へ報告し経...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H037E9B62DDAE2776
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18：00、他看護師が注射取り揃えを行った側管点滴を自分が混注し、その患者のベットサイドへ運んだ。実際にはその...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04915D983F750011
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
子宮脱にて入院中、内服薬は看護師管理としその都度持参していた。当日朝、看護師Ａは内服薬を持参。患者に手渡し内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05A7518DAF63D230
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鎮痛薬の指示が「カロナール（２００）２Ｔ内服」と指示簿に記入したが、実際の処方はカロナール（３００）２Ｔ内服の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H067E83FB0E4E4244
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自己管理薬の残数確認を行うと、朝食後薬のトラクリア錠２錠（１回分）が多いことが判明する。処方された７日分のうち...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06D9051F77464DC9
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日１０時から局所麻酔下にて手術の患者。朝より絶飲食となっており、朝食後薬のパントシン散・マグミットはＳＫＩＰ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0721FAE847A682CF
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処置台に6時施行のオメガシンがあった。情報収集時のメモには書いてなかったが注射指示箋で施行日時を見て施行空いた...
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