事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B8DD4AE2DA0156
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
・今まで内服していた薬(アルセチン、アルファスリー)が中止となっていたが、A看護師が預かる前に患者が内服してし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0332FD58F2BA3413
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3A500mLを1時間で63mL投与指示であったが、1時間で200mL急速投与された。当直医へ報告し経...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H033988017C5C97F7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ESTを受ける患者に中止薬について説明した。その際、「プレミネントとアダラートは飲まないでください」と説明した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H067E83FB0E4E4244
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己管理薬の残数確認を行うと、朝食後薬のトラクリア錠2錠(1回分)が多いことが判明する。処方された7日分のうち...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H079285E597654B67
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
5日間ワーファリン1.25mg(1mg:1錠/回、0.5mg:0.5錠/回)処方されていた内服自己管理の患者。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07E9A75F45D3B9E8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時に仰臥位で点滴速度(ソルデム3A時間42mL)を確認し、その後夕食のため端座位で食事摂取をしていた。19...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H092DE4C18D3C5ABF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後マグミット330mg、ラシックス40mgの内服指示あり。マグミットの配薬のみ行い、ラシックスの配薬を忘れ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B041E7B1B8B64AA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は連日ゾルピデムを2錠内服されていた。0時頃、「オレンジの眠剤(ゾルピデム)を下さい」と来詰され、部屋持ち...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B082D34E1F0785B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日リピトール10mg、ザイロリック100mg内服開始のため、薬の有無の確認と説明に訪室したところ、「昨日検査...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CE79D4DE5E5CD1F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹痛と嘔気で救急搬送された患者。診療予定表と救急部からの処方箋を持って、歩行で帰宅となった。家族が会計し、患者...