事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013262AF43781E5C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与の遅れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B8DD4AE2DA0156
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
・今まで内服していた薬(アルセチン、アルファスリー)が中止となっていたが、A看護師が預かる前に患者が内服してし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H037C1FDB2D9F840E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬のカナマイシンシロップを準備した際、処方では翌日昼食後薬まで残っている予定が、当該日朝食後薬分までしか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05A1D930AE8B48D1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
MVR術後5日目、転入当日。ワーファリンの処方が必要であることを認識し医師に報告、処方依頼した。昼になっても指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05A7518DAF63D230
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
鎮痛薬の指示が「カロナール(200)2T内服」と指示簿に記入したが、実際の処方はカロナール(300)2T内服の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H061BAD0D92C835B1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前10時30分頃、前日準夜入院の患者A氏に午後退院の指示があり、内服薬を預かっていれば返そうと思い配薬カート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06725967839FCA13
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続点滴の交換において、6〜12時のブドウ糖注5%と12〜18時の生理食塩液を付け間違えた。直後に同職種者に発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H067E83FB0E4E4244
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己管理薬の残数確認を行うと、朝食後薬のトラクリア錠2錠(1回分)が多いことが判明する。処方された7日分のうち...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0721FAE847A682CF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
処置台に6時施行のオメガシンがあった。情報収集時のメモには書いてなかったが注射指示箋で施行日時を見て施行空いた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H080E427B0619F2CA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院患者。1週間後に手術を控えられていた。 入院時中止薬であるプレタールをルーチンの指示に従い薬剤師介入のもと...