事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B8DD4AE2DA0156
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
・今まで内服していた薬(アルセチン、アルファスリー)が中止となっていたが、A看護師が預かる前に患者が内服してし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H045F957AE7C21742
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
自宅では妻が内服管理をおこなっており、手術前日から麻酔科指示で内服中止の内服薬があったため、手術前日から配薬と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05A1D930AE8B48D1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
MVR術後5日目、転入当日。ワーファリンの処方が必要であることを認識し医師に報告、処方依頼した。昼になっても指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D9051F77464DC9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日10時から局所麻酔下にて手術の患者。朝より絶飲食となっており、朝食後薬のパントシン散・マグミットはSKIP...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06E735A73DA987E0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミルリノン(1A=10mL)持続投与中。記録には0.5ガンマ固定としか書いていない。シリンジに貼ってあるテープ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09E019D1790F15E6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬にプレタール1錠,カソデックス1錠,プレドニゾロン1.5錠を内服していたが,一包化されたプレタール,プ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09E1A77F87AD6381
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎食後に鎮痛剤、昼食後に鉄剤を内服していた患者である。その他にも内服薬を自己管理しており、鎮痛剤・鉄剤の処方箋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C49B2F5EC3FFB0C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時、外来看護師からバイアスピリンは内服済みと3人の看護師が申し送りで聞いた。そこで受け持ち看護師はアンギオ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H158AF8A3D2EC85D9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法目的にて入院された患者。当日ジェムザール投与予定であったが、(パソコンに入力された身長・体重より自動計...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1625E4ABE1D1FA1B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後薬の配薬忘れ。昼食後薬であったオーグメンチン配合錠を早番であった看護師2が配薬を忘れた。日勤受け持ち看護...