事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
50件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H080E427B0619F2CA
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院患者。1週間後に手術を控えられていた。 入院時中止薬であるプレタールをルーチンの指示に従い薬剤師介入のもと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H087509D172B4CBF9
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１３：１５頃、病棟看護師が当該患者を訪室した際、点滴ソリタＴ１号輸液が滴下しきっていたと報告あり。刺入部を観察...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BC20F6A21930462
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時から左眼手術があり、８時３０分（術前１．５時間前）から術前点眼開始であったが、点眼開始を忘れていた。９時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C5F916AE1188D8F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性腎不全増悪にて入院中。疼痛あり、オキシコンチン５ｍｇ１日２回内服にてコントロールしていた。夜勤看護師Ａは２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12092BC3A9676D17
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎朝テレミンソフト挿入により排便コントロールを行っている患者であったためオムツ交換時にテレミンソフト１個を挿入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B893821677307C6
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与時間間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20239E9FA33ADB1A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤から準夜勤の申し送り中に出た、点滴(ソルデム3 200ml＋ミオコール1AP+ノボヘパリン4ml)の流量変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CC977E6664DD026
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食直前薬が看護師配薬であったが、配薬しておらず、翌日準夜勤務者により発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DF59F62CBC00365
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
出血性胃潰瘍薬入院中の82歳の患者。 当日の受け持ちの看護師より、プロマック顆粒150mg（7日分）が昼の処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30AB51D889B16C3C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
骨盤臓器脱のため、膀胱TVM実施。翌日から持参薬再開の指示あり。しかし当日の申し送りで「今日の朝から持参薬再開...
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