事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
225件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H001343A6DB1B3DF4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴本体のプラネクタから、ガスター静注と生理食塩液を側管静注していた。側管静注後、シリンジの先を上に向けて使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0026D79FB508A05B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右大腿骨転子部骨折にて入院中の患者。入院翌日に視野欠損あり、眼科対診しアドナ３錠／分３で内服開始していた。安静...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0332FD58F2BA3413
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Ａ５００ｍＬを１時間で６３ｍＬ投与指示であったが、１時間で２００ｍＬ急速投与された。当直医へ報告し経...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H037E9B62DDAE2776
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18：00、他看護師が注射取り揃えを行った側管点滴を自分が混注し、その患者のベットサイドへ運んだ。実際にはその...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H061F84F5345D7338
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
RALP手術後の60歳代の患者、23時に更新する点滴を他の看護師が交換してくれていた。訪室時点滴のダブルチェッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07E9A75F45D3B9E8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１８時に仰臥位で点滴速度（ソルデム３Ａ時間４２ｍＬ）を確認し、その後夕食のため端座位で食事摂取をしていた。１９...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H087509D172B4CBF9
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１３：１５頃、病棟看護師が当該患者を訪室した際、点滴ソリタＴ１号輸液が滴下しきっていたと報告あり。刺入部を観察...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A2DF018E15219AD
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時、持続点滴（ソルデム3A1000mlアドナ50mg10mlトランサミン10％10ml）を交換し、滴下を合...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BC20F6A21930462
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時から左眼手術があり、８時３０分（術前１．５時間前）から術前点眼開始であったが、点眼開始を忘れていた。９時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BD1A8D347434444
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5時の点滴更新時点滴と患者のネームバンドを照合すると、×マークが表示された。パソコン上で点滴のオーダーを確認す...
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