事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17F57A90D635BF48
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
左頸部の末梢静脈ルートから持続点滴が行われていた患者。透析中に透析当番医が点滴本体のオーダーを5%ブドウ糖20...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H336984246D8EFE64
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析出棟時、車椅子の後ろのポケットに病棟より持参した薬を入れていた。申し送りの際に、持参の薬があると伝えるのを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H656DA1D191CA06BB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
AT、AFに対してアブレーション実施後の患者に対して、透析回路よりヘパリン持続投与中に過剰投与したインシデント...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC7C9CB59B5A02CC1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
別の患者の注射薬を載せたカートが火曜日にネスプ60μgを投与中の患者に、誤ってネスプ30μgを投与してしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDC56C2C8B482D705
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
初回透析導入の患者。ネスプ60μg投与予定であった。透析終了後、病棟に戻った際にネスプが投与されずに残っていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF9A5704CC2A44B48
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ASシビアで入院している患者へ、透析実施時に透析回路よりヘパクロンの過剰投与をしたインシデント。透析中ヘパクロ...