事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CC8E57BFA1D444C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯の受け持ちであった。患児に8時に内服薬があることは、勤務開始時に確認していた。7時50分に緊急入院があり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC85EEF6BB991FDF9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ダブルチェックの際に、分2と分3を勘違いし、深夜の内服ができなかった。 深夜の薬がないと思い込んでいたため、カ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE0B2B166AA1F883A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時に側管点滴、インダシン1.5mLを0.5mL/hで投与の指示が出ていた。本剤はフィルターを通してはいけな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE7348BAF1012EFF7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
リーダー看護師が医師に前日に払い出しされた麻薬伝票の記載を依頼し、出された伝票の確認を行ったが、日付と返却分の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF4F84CDEBC65C87D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時の内服が別々のトレーに準備して処置台に置いてあり、当事者の患者は2包、他患者は1包の内服であった。1包目の...