事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FCE4C1E179836C3
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アンカロン内服中止となり、残りの内服は返納され、翌日、翌々日の中止入力は先生によってされていた。翌々日夕から内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2322514CCE9FEB74
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日より、翌日の9時に流量減量の指示が指示版に記入されていた。夜勤でそのことを申し受けていたが、翌日変更せずそ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67A8BEC62846E101
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＴＰＮ調製時は通常２名行い、インスリンを入れる前、単位の確認と入れた後のチェックを付けたかの確認をお互いにし合...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H91D40D374027A543
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続投与中のフェンタニル、ドプタミンのシリンジの薬剤の組成の記載が指示書と異なっていたのに気付かなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA5F85E5177232BA6
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前に発熱がみられ，医師より絶食の指示をもらう。もともと食事開始しては発熱を繰り返していた患者のため，嚥下テ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB4B9DA744285DCD4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯で持参薬の緊急処方を別の患者の引き出しに入れていたことにより、準夜でその処方が見つからず、再度薬剤部で用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB815A560642DFC5C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時定期ラシックス投与患者がいた。混注者の看護師が混注時に×になり、投与患者の尿量も多いと知っており実施看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBB40A5373B72A38E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
先発品フローランに替えて後発品エポプロステノールＡＣＴにしたところ、カテーテル壁の混濁と内腔の閉塞事象が見られ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD0902571760004B0
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時30分眠前の血糖測定をおこなった。インスリンスケールがありダブルチェックを依頼したかったが、同勤務者は他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD906F829750C58EB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯にたこつぼ型心筋症で入院され、前医より肺炎の情報もあり。採血上、炎症所見高値でありDrより抗生剤を考慮す...
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