事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
74件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00A18C83D4C4524A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の点滴ダブルチェック時、夜勤者と一緒に点滴確認した。その際、主治医の指示でKCLが7時半頃終了の指示が出てい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H037E9B62DDAE2776
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18：00、他看護師が注射取り揃えを行った側管点滴を自分が混注し、その患者のベットサイドへ運んだ。実際にはその...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14BE703F416BABAC
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日の日勤帯で献血ヴェノグロブリンを投与する際、CAPの主薬・溶解欄をあけダブルチェックを行った。投与指示量は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17614E55B86AD6B1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム3Ａ内ヒューマリン4単位点注指示あり。0時にラクテックからソルデム3Ａに交換した。 2時、深夜看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A7A95815FBB7301
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
申し送り時に、指示コメントにて翌日のタケプロン中止、ネキシウムカプセル開始の指示を確認したが、0時に処方通りに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AD6D4D13CBC5403
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18時にミルクの注入があり、内服もあった。ＰＩＭＳにはコメントに毎食後、時間の指示も入力はされていた。18時に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EB07FE065B1D013
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
重複投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3056E8B1C06937D6
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２２時に点滴交換。ノボリンやKなど入っておらず輸液ポンプは使用せず手落としで投与速度を管理していた。０時の巡回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H339CB095542C9C05
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中心静脈点滴の１０％大塚糖液500ml、ネオアミュー200ml、タガメット200mg・2ml、塩化ナトリウム1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35F4F53A22E7D3BE
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食事摂取量が少ないため日勤の引き継ぎより夕食前の血糖値を医師に報告し、アピドラを皮下注射するか検討する予定であ...
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