事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C50B36893827ECD
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入室時に抗菌薬が繋がっていないことを確認したが、投与後と思い込み、申し送り時に病棟看護師に抗菌薬について確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12316E141876A2DE
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午後から喉頭腫瘍摘出術を行う患者の薬品を準備していたが名前が類似した別の手術の患者の準備薬品であった。入室前に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H195726CBE084DDE1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1本目のアルチバの投与終了アラームが鳴ったため、更新しようと麻薬の箱を確認した際に、手術室に持ち出した3本のア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28499BF8F0C43A3E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全身麻酔の途中で当直帯になったため、担当麻酔科医が変更となった。その際フェンタニルが実際には3アンプル開封し2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CD765C06ACB4A77
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日の帝王切開患者に使用した持続硬麻のフェンタニルの空アンプルを返納する時、薬局にて前日麻薬を作成した当事者と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54AD2814010BFE5E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全身麻酔中にレミフェンタニルで管理していた症例。術中血圧上昇があったが、レミフェンタニルの溶解忘れとは思わずに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55042A018A343361
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腰麻導入の際、手術室でオペ要員看護師が右下肢の手術のため、腰麻導入体位を左側臥位で行った。整形医師が気づき、麻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D3735BC96A72730
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当時者はスタッフの昼交代をしていた。術中に使用するために病棟よりケナコルト３Ｖと生食３Ａ持参されていることを聞...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B0C3E95608AFD6D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹腔鏡下子宮全摘術において、初回投与から3時間が経過する頃、医師に次の抗生剤投与を行うかの確認をした。 「次の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C619D64895787C8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の準備で経鼻挿管、術野用に1％Eキシロカインを20mL吸った。朝礼の時間であったため薬品名のシールを貼らずに...
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