事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H037C1FDB2D9F840E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬のカナマイシンシロップを準備した際、処方では翌日昼食後薬まで残っている予定が、当該日朝食後薬分までしか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0721FAE847A682CF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
処置台に6時施行のオメガシンがあった。情報収集時のメモには書いてなかったが注射指示箋で施行日時を見て施行空いた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07F7EAE535913B0B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全で入院中の患者で、ソルデム1000mlとハンプをそれぞれ別ルートで持続点滴を行っていた。17:30頃、点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C5F916AE1188D8F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性腎不全増悪にて入院中。疼痛あり、オキシコンチン5mg1日2回内服にてコントロールしていた。夜勤看護師Aは2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E3D3A9B1FD92AC4
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食終了したため食後の薬をBチームトレイの中から本人の物と思い込みケースを取り出し、飲ませる。その後他の患者よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H114F8D979F279790
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟から日赤ポリグロビンの請求があり、それに対して日赤アルブミンを払い出した。特定生物由来製剤のため血漿分画製...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15066FED1E84B2B3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BF760D7EC0ADAE0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
6:00、18:00の1日2回ソルメルコート40mg+生食5mlを施行中の患児。朝のソルメルコートを施行し忘れ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D7D1604CD75163F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎盂腎炎又は尿路感染疑いの為、持続点滴と抗生剤が開始となった患者。17:00 勤務交代の挨拶の為、患者へ挨拶へ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2212C90C50AA3C89
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
右肺切除術後の患者。80歳代と高齢。点滴・右メラ・硬膜外麻酔挿入中。自宅では内服は自己管理で行っていたが間違い...