事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0007E718F3445B13
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
カテーテル出棟前の抗生剤投与の指示があり。カテーテル検査の呼び出しがあったが、薬剤部から抗生剤が病棟に上がって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H000F2615F6D636AC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服の殻を確認にいった。殻を見て「間違って飲んでしまった」といい、確認するとハイリスク薬剤であるプレドニンを服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001343A6DB1B3DF4
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴本体のプラネクタから、ガスター静注と生理食塩液を側管静注していた。側管静注後、シリンジの先を上に向けて使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0026D79FB508A05B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
右大腿骨転子部骨折にて入院中の患者。入院翌日に視野欠損あり、眼科対診しアドナ3錠/分3で内服開始していた。安静...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0032215DFB9AB791
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
マイスリー錠 10mg 1錠 不眠時 10回分のところを間違えて1/2錠を調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H005F5A684DE63F89
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
6:00生理食塩水からソルデム1へ持続点滴を交換した。その後ナースステーションから離れ検温に回り、7:30過ぎ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A18C83D4C4524A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の点滴ダブルチェック時、夜勤者と一緒に点滴確認した。その際、主治医の指示でKCLが7時半頃終了の指示が出てい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E43419E47CDDD7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服管理Dの患者で当日の夕食後の内服確認をすると「鎮痛剤を毎食飲んでるが今は痛みがないので止めておく」と言われ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00FB337862D00F8D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時〜翌8時の24時間でソルデム3A500mLを投与するところを、16時間で投与してしまった。0時に発覚し、当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H012BDCF124DA38FB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬を病棟看護師と2名で確認しながら配薬ボックスへ配薬する際、持参薬の薬袋にはリバロ2mg0.5錠分1夕食後...