事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H005F5A684DE63F89
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
6:00生理食塩水からソルデム1へ持続点滴を交換した。その後ナースステーションから離れ検温に回り、7:30過ぎ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009D1938A86DD29D
報告年:2013
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
排便困難のためトイレに隠れることがあり、夜間眠れていないことがあった。点滴のルートを噛みちぎり、荷物をまとめて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H012BDCF124DA38FB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬を病棟看護師と2名で確認しながら配薬ボックスへ配薬する際、持参薬の薬袋にはリバロ2mg0.5錠分1夕食後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B6BC6A35E99873
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
人工呼吸器装着中の患児を担当し、抜管にむけて12時にデカドロンivの指示が出された。PIMS指示では使用量欄に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H045F957AE7C21742
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
自宅では妻が内服管理をおこなっており、手術前日から麻酔科指示で内服中止の内服薬があったため、手術前日から配薬と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05A7518DAF63D230
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
鎮痛薬の指示が「カロナール(200)2T内服」と指示簿に記入したが、実際の処方はカロナール(300)2T内服の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05D3EC68477CDAEE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は4日前髄膜脳炎の精査加療目的で入院される。アクチオスを1日2回、セフトリアキソンNaを1日2回投与してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0613D9580B8B715C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方指示書には「10時イソゾルビドテープ貼布」と記載されていたが、 朝の情報収集時に見落としてしまい、貼り忘れ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H061BAD0D92C835B1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前10時30分頃、前日準夜入院の患者A氏に午後退院の指示があり、内服薬を預かっていれば返そうと思い配薬カート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H063FEF69D4C7C279
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜の仕事初めに、カーデックスで朝の配薬BOXの薬を確認した。確認の際に水薬のラベルのみを確認し、イグザレルト...