事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H195C5AE0ADF2DB31
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸ポリープ予定の患者であり、アレルギーでブスコパン禁忌と申し送りを受ける。患者を検査室へ案内後、申し送り用紙...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H65C04861AED572D8
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
単純造影CT検査のため検査室に出棟する。出棟前の病棟で児は医師指示に基づき経鼻酸素を0.2L/分を使用しており...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C739177955D7035
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝ヘモグロビンA1cを測定中、「分画ピーク未検出」のエラーメッセージが出た。原因は前日試薬を交換する際に、G9...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H84EC9071CCBF1DC2
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経鼻内視鏡を使用した患者の検査が終了した後、経鼻内視鏡を機械の蓋をせず、洗い場に置いた。SPDがカメラを洗浄し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAF9CEC7BCD4440F6
報告年:2013
事例の概要:検査
事例の内容
入院中の患者の朝の採血検体でLDHが0を示していたにも関わらず、そのままの値で報告値としてしまった。翌日、同部...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBED75C3FF20D3EA1
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大腸検査で看護師がカメラの準備をし、患者を呼び入れ医師がカメラを挿入、検査開始した。この検査では拡大カメラの準...