事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CC8E57BFA1D444C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯の受け持ちであった。患児に8時に内服薬があることは、勤務開始時に確認していた。7時50分に緊急入院があり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H541B6D6E0C12A357
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
児は保育器収容中である。13時45分より当事者が1人で清潔ケアを行う。ケア実施のために処置窓を開け、リネンの上...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H568DCDA47275039D
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤帯に呼吸器回路交換を実施している。患児はSLE5000を使用していたが、実際にはSLE2000の回路が組ま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H631C6013A3AF5576
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
SiPAPで呼吸管理中の児。吸気圧設定の指示が0.5であったが、0.3になっていたことに気がつかず、準夜帯看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C677949FEC118E1
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時に回路交換を看護師2名で実施。受け持ち看護師である当事者は児の観察を行い、リーダー看護師に呼吸器回路交換を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC85EEF6BB991FDF9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ダブルチェックの際に、分2と分3を勘違いし、深夜の内服ができなかった。 深夜の薬がないと思い込んでいたため、カ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE0B2B166AA1F883A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時に側管点滴、インダシン1.5mLを0.5mL/hで投与の指示が出ていた。本剤はフィルターを通してはいけな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE7348BAF1012EFF7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
リーダー看護師が医師に前日に払い出しされた麻薬伝票の記載を依頼し、出された伝票の確認を行ったが、日付と返却分の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE837E23DCE765588
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
0時50分頃、準夜勤務者との呼吸器確認でT-hight1.0のはずが0.3になっていることに気付いた。日勤勤務...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE859C937911315F9
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患児のインスピロンの水がなく、ボトルの交換を実施した。交換後、患児の口元に吹き出しているのを確認せず、休憩に入...