事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A18C83D4C4524A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の点滴ダブルチェック時、夜勤者と一緒に点滴確認した。その際、主治医の指示でKCLが7時半頃終了の指示が出てい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H037E9B62DDAE2776
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
18:00、他看護師が注射取り揃えを行った側管点滴を自分が混注し、その患者のベットサイドへ運んだ。実際にはその...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06A6E7388A27C69D
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者はジルチアゼムをシリンジポンプで5mL/hにて持続注射していた。8時15分頃、12mL残っているが残量アラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CC16946F60A263E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
タンデトロンがセットされているシリンジポンプの押し子がシリンジに正しくセットされていなかったが、アラームが鳴る...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F1D14D4F5CDB8A7
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H101CEDB76FD7BD5C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
17時23分カテ室よりIABP装着しICUへ帰室。Spo2プローベのみつけていた。患者にはIABPモニターのみ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14BE703F416BABAC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日の日勤帯で献血ヴェノグロブリンを投与する際、CAPの主薬・溶解欄をあけダブルチェックを行った。投与指示量は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17614E55B86AD6B1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3A内ヒューマリン4単位点注指示あり。0時にラクテックからソルデム3Aに交換した。 2時、深夜看護師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17BFF2E3F54529BF
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CV(白)ライン生食100ml、ラシックスを同時にルート交換をおこなった。A型ポンプを操作して、予定量90ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1870D82FF0D4AFE2
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス