事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
55件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00EDE36B1541CE28
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右先天性耳瘻孔摘出術に対して全身麻酔施行された。手術室入室時より前投薬の影響により患者は傾眠傾向ではあったが会...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H072F21D23B572569
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術の準備でヘルニアパンチを用意し器械展開した。準備をしたが器械出しは違う看護師が付いた。手術が始まる直前に器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0844ED8F73788654
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔で口蓋扁桃摘出術実施の為、体温管理を直腸温センサー挿入しモニタリングしていた。Ｏｐe終了し、麻酔科医２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C50B36893827ECD
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入室時に抗菌薬が繋がっていないことを確認したが、投与後と思い込み、申し送り時に病棟看護師に抗菌薬について確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F5E5F8907F960EF
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
AM１時入室の緊急帝王切開で出生した早産・極低出生体重児。夜間帯に手術室での帝王切開といいうことで、ベビーキャ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12316E141876A2DE
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午後から喉頭腫瘍摘出術を行う患者の薬品を準備していたが名前が類似した別の手術の患者の準備薬品であった。入室前に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1596BE8F2365633F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外回りの手伝いをしていた。膀胱鏡といわれ、パックからき膀胱鏡を三段台にに置こうとしたために、膀胱鏡をおとしてし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H195726CBE084DDE1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1本目のアルチバの投与終了アラームが鳴ったため、更新しようと麻薬の箱を確認した際に、手術室に持ち出した3本のア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C86587B64C52E30
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥＯＧ１号機に弁のつまりがあり滅菌できないため２号機で滅菌をかけた停電となり自家発電に切り替わった。ガス室にＥ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2242753E67244631
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
乳房切除術の症例のスタートガーゼは、20枚でカウントをしていてオペ中に足りなくなったため追加で10枚を外回りと...
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