事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H182809E816FA181E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時にDr指示にて25%アルブミナー投与の指示が出る。受け持ちNSから25%アルブミナーのダブルチェックの依頼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20D1B5DC55F226A2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
風疹ワクチンの接種を事前予約され、来院。外来において、主治医は診察後風疹ワクチンの指示をだされ、看護師Aは注射...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24ABA5CF7150DDF7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師が左眼ケナコルトテノン嚢下注射を施行し、介助についたが、ケナコルトのオーダーがないまま実施していた。実施後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4EC35E0202755E4E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリン1万単位(5千単位×2V)を持続注入しているが、次回更新時に使用する薬を5千単位で作成した。5千単位×...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6836CEAF09F08B38
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時のファンガードがあるという情報を事前にとって、メモにも記入していた。17時前には覚えていたが、その後ナー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9449D3E063D8491A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
皮下ポートより点滴施行であったが、点滴前の生食フラッシュを行わず施行した。消化器内科医より点滴オーダーされ、受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9AF19995359BEA10
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
予約注射伝票と薬剤を、他スタッフと2人で確認した。薬品が正しいことを確認し、ソリタT3 500mlにソセゴン1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBF4397939B4E1FCC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時頃夜勤の看護師が日中プリンペランを投与していないのを発見。連絡を受け発覚する。主治医報告した。患者に特変...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC32F63996756B775
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
皮膚科受診後、強力ミノファーゲンシーP20mL静注の指示があった。中央処置室の看護師Aは注射箋を確認し、注射棚...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD89B1E2A743FEEFF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当医に報告し、遅れて投与となった。