事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CADB58E2057F906
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CHDを16時頃より開始し、水分出納バランスの確認は18時から行った。18時の確認時に透析液、濾液、抗凝固剤の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21AD14F9B7F71E7F
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者のケア中にCHDFのアラームが鳴り、血流量の設定が100ml/hから何らかの事情で180ml/hに変わって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H275AF76FB1E9A6DF
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
後体重測定時に、体重が残っている事に気がつき、除水計算を間違えた事に気がついた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3278081E439DD3EE
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
DORVでBTシャント後の患児。Spo2のモニターが必要であり、モニターを装着していたが、Spo2モニターが感...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H339C031D00979781
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析用穿刺針のA側針が金属留置針であったため、針先がシャント内から皮膚に貫通し微小な穿刺穿孔が出来ていた。そこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D1524473AF5950C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術中の水試験の器機使用中にバルブをhigh側に回しすぎたことにより圧がかからず、手動に切り替えたが、圧が持続的...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40E4CAD1F63EAF9E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
午後18時頃、3時間毎のIN/OUTを「CH(D)F水分バランス表」に記載し水分バランスを計算した。その計算を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47F81FF136304362
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベを使用されている患者でリハビリ室来室時に、酸素ボンベの残量の確認を怠り、そのままリハビリを行った。訓...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C0D0C08A5F56D3E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8:17よりナースステーションのモニター上電波切れになっていることを17:36に気づきモニターの送信機を確認す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4DA3A8036538EF0F
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
化学療法目的で輸液ポンプを使用し20滴/mlのラインでハイドレーション施行していたが、2日後に60滴/mlで設...