事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H101CEDB76FD7BD5C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時23分カテ室よりIABP装着しＩＣＵへ帰室。Spo2プローベのみつけていた。患者にはIABPモニターのみ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15276ACA9B04B8D6
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳梗塞で入院した患者に対しノバスタンの２４時間持続投与が開始された。当事者はビュレット付の６０滴用のラインを使...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1802F09B94CFF7F2
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2時間で滴下すべき輸液がありポンプ使用したが、ポンプで使用できない輸液ルートを使用したため、2時間で終了できな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3052C78F0F46B719
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ｂａｉｐａｐ装着したが、加湿、加湿器の設定をして折らず、注射用水をつなぎ忘れ、フィルターのセットをしていなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36DFA592043E4F86
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析開始直後に腎センターで臨床工学技士が血液ガス測定を透析回路Ａ側採血部位から行なったがエアーの引き込みに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39573DF6A9571F43
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は自宅で在宅酸素療法を受けていた。今回、入院しリハビリが開始となり、その際には自宅で使用中の酸素ボンベを使...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FF632265FD061F1
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血管造影室からの搬送時、酸素ボンベのバルブを回し、酸素の流出を確認した。搬送中SpO2の低下はなく、酸素ボンベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55A395645C0C832B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤と準夜勤の申し送り時にハンプを実施していたシリンジポンプの押し子がはまっていたなかったのを準夜勤務者が発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H590A6356A0070F88
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜勤務の始まりでクベース温の確認をした際、電源が入っていない事に気がついた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D60D70B3822F9D7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプ使用後、アラームがなった。点滴の滴下数が1分60滴のところ、20滴の設定であった。
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