事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F5E5F8907F960EF
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
AM１時入室の緊急帝王切開で出生した早産・極低出生体重児。夜間帯に手術室での帝王切開といいうことで、ベビーキャ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32AD0A889E8B4F7E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯11時以降センサー作動なし。ナースコールもなかった。準夜帯に入り、担当者が訪室したが、1本外れている事に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D28070D2403E288
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
予定手術で仮予約状態であったが、オーダー入力が、当日の締め切り後入力で、オーダー入力されるまでは器材の必要物品...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7289096B025BB6FB
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日常点検の為、ＣＴ電源をシャットダウンし起動したところ、正常に起動できず機器故障のため修理を依頼。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H73654E3604F7241B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
多臓器不全にて入院中。血圧低値のためプレドパを１０ｍＬ／ｈにて施行中。シリンジ交換施行中、押子をセットする際力...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB2AD583D8916D689
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃瘻造設予定の患者であったが、使用予定のPEGキットが準備されておらず、センター内に在庫しているPEGキットを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC11A4C8D802BD096
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
訪室時、ルート整理し、酸素投与されていたため酸素チューブを外し、酸素ボンべにて酸素投与行いながら、病室前の廊下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD91B5763AFBE7339
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟でＢＩＰＡＰ使用中の患者が心肺停止となった。急変のため当直Ｄｒ 、深夜のナースで心臓マッサージ、挿管、アン...
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