事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1125F4CB11FE06AB
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
昨日日勤帯で気管切開術施行しレスピレーターの換気モードを変更した。実際の換気モードとピムスの設定指示が異なって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17896EF64B3644B9
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析の機械がガスパージされていないため、透析器の運転スイッチが入らず透析が始められなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A26D237BB6A68CE
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
イレウス解除の器械出しについていた。術衣やデッキ類などを手術で使用する順番に器械台上に準備していた。デッキクレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30779FDDB305C3A3
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
中央配管から酸素ボンベに酸素を付け替える際、流量計が取りつけられていないことに気づいていなかった。また普段から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55E14C35B5630C98
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器械展開時に持針器がひとつ不足していたが器械出し交代時に申し送りができていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D34B5858265A22B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
翌日使用する手術器械を滅菌器に入れたまま滅菌器の電源を落としてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBB360D0C528F789C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
白内障の手術の準備のため、器械展開をし準備を行った。その際IOLチップの個数しか数えずチップの種類まで確認また...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HED78FB0DA4FF4AA8
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鑷子に錆びがついていたためか、器械の中に代用の鑷子が２つ入っていた。またその器械の外に錆びがとれ終わった鑷子が...
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