事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H330E37E530B98804
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
植込型補助人工心臓装着患者、その家族に対し(5家族合同)講義を実施した。講義後、非拘束状態となるため就寝時に必...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4148FE1B1977F8B0
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用しなかった機械弁を返却する際に、一部をしまい忘れ、鍵のかかっていないところに置いていることを他の看護師から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47C9319C1E447359
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニター装着の指示あり。転入前に病室に心電図モニターを準備していた。 転入患者が到着し、モニターを装着。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4980229A1265A233
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
内視鏡を片付けるよう指示を受け、申し送り看護師に確認して洗浄室までもっていった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58D50AF8F8A1D9D4
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ジェネレーターコードの廃棄
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68BBD352847D367C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
処理を適切に行っていなかったため。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8EA3F971F05BD679
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1袋目の輸血が終了し、2袋目の輸血があったため、輸血開始時に左上腕で成人用のマンシェットにて自動血圧計を使用し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA4817B0A5A5DB7F7
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
食道癌手術において開胸操作時、開胸器の開閉時に内視鏡用電メスコードがはさまり、断線した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBA1F38EE7BB1535F
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
排液バック内に尿が溜まってきており、廃棄していた。廃棄中、排液バック近くまで尿が進んできていたため、排液バック...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC6FDB49479CAA60E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後指示を確認しておらず、酸素投与を中止せず10時30分に患者を転棟させた。転棟先で酸素指示について指摘され、...