事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0452515DA22508FD
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左前腕内シャントに穿刺していた金属針の先端がわずかに血管外〜皮膚上まで貫通し、その先端からわずかずつではあるが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0844ED8F73788654
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身麻酔で口蓋扁桃摘出術実施の為、体温管理を直腸温センサー挿入しモニタリングしていた。Ope終了し、麻酔科医2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H107E7520D4E6984E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
体温管理のためにブランケットを用いてクーリングを行っていたが併せてクーラーを使用していた。人工呼吸器の加湿温度...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H194C877E2004B44C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胸腔ドレーン抜管の処置の介助についた。介助後、抜管に使用した切開縫合セットを片づけ、セットの中身が不足なく揃っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C86587B64C52E30
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
EOG1号機に弁のつまりがあり滅菌できないため2号機で滅菌をかけた停電となり自家発電に切り替わった。ガス室にE...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2017F0170BF1CD9A
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リハビリ理学療法室入室の際、酸素吸入中のため観察を行うと、酸素圧計がゼロであった。 ボンベ開栓してないまま移送...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H280E25A543305A38
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳出血患者で酸素6L60%投与(加温加湿)中・脳室ドレーン留置している。11時に脳室ドレーンの入れ替え術に出棟...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2917E5F142475A94
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
加温加湿のアラームが何回か鳴っていた。入室直後で処置が重なりその都度確認したがアラームが消失しないため臨床工学...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E3B599D9818EE85
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CO2ナルコーシスによりNPPVにて呼吸管理中。18時過ぎに原因検索のためCT撮影室から帰室。医師が条件設定し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H365574BA9F06572D
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1L/分で酸素吸入中の患者。検査出棟のため車椅子へ移乗した際、中央配管から酸素ボンベへチューブをつなぎ替える時...